MASLD: bene la cheto ma…

La steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) rappresenta oggi una delle principali cause di malattia epatica cronica. La perdita di peso resta il cardine terapeutico, ma resta aperta la questione se la composizione della dieta, oltre al deficit calorico, influenzi in modo differenziale la riduzione del grasso epatico e la salute metabolica del fegato.

Un recente studio crossover ha confrontato gli effetti di una dieta chetogenica ipocalorica (KD) e di una dieta dimagrante non chetogenica (ND) su steatosi epatica, metabolismo mitocondriale e profilo metabolomico sistemico.

Lo studio

Individui con diverso contenuto di trigliceridi intraepatici (IHTG) sono stati sottoposti a entrambi i regimi dietetici in sequenza.
Prima e dopo ciascun intervento sono stati valutati:

• IHTG tramite spettroscopia RM protonica,
• rigidità epatica mediante elastografia RM,
• metabolismo mitocondriale epatico in vivo con traccianti isotopici,
• produzione endogena di glucosio e chetogenesi,
• metabolomica plasmatica mirata (NMR e LC-MS).

A parità di deficit energetico e perdita di grasso corporeo:

• la KD ha ridotto l’IHTG del 45% in più rispetto alla ND (−29% vs −20%);
• il miglioramento della sensibilità epatica all’insulina è stato circa triplo con KD (59% vs 21%);
• solo la KD ha determinato una marcata riduzione dell’insulinemia (−54%), favorendo lipolisi e flusso degli acidi grassi verso la β-ossidazione mitocondriale.

Dal punto di vista mitocondriale, la KD ha indotto:

• aumento dello stato redox epatico ([NADH]/[NAD⁺] +51%);
• riduzione dell’ossidazione del ciclo TCA (−34%);
• incremento di aminoacidi a catena ramificata, acilcarnitine e intermedi del TCA nel plasma.

Questi cambiamenti non sono stati osservati con la dieta non chetogenica.

Significato clinico

Entrambi gli approcci migliorano la MASLD, ma la dieta chetogenica induce uno stato metabolico simile al digiuno, che accelera la riduzione del grasso epatico. Tuttavia, questo beneficio si accompagna a caratteristiche mitocondriali (redox elevato e ridotta ossidazione del TCA) precedentemente associate a una maggiore vulnerabilità al danno epatico progressivo.

Per epatologi e nutrizionisti clinici, lo studio evidenzia che:

• non tutte le calorie sono metabolicamente equivalenti nella MASLD;
• la composizione della dieta è un determinante chiave della risposta epatica;
• la KD può essere utile per una rapida riduzione della steatosi in contesti selezionati, ma richiede cautela, soprattutto nei pazienti con MASLD avanzata o fibrosi.

Nella MASLD esiste un potenziale trade-off tra efficacia a breve termine sulla steatosi e sicurezza metabolica epatica. La dieta chetogenica non è solo uno strumento dimagrante, ma un potente modulatore del metabolismo mitocondriale, da usare in modo mirato e sotto attento monitoraggio clinico.