Perchè è più difficile curare il paziente obeso?

Il trattamento farmacologico dei pazienti sovrappeso ed obesi pone incertezze cliniche non certo di poca importanza. L’efficacia e la sicurezza di numerosi farmaci sono infatti compromesse in presenza di un aumento del volume corporeo. Tuttavia, non esiste sufficiente informazione e consapevolezza riguardo la distinta azione dei farmaci nell’obesità. Le etichette e i fogli descrittivi dei prodotti forniscono limitate indicazioni per l’utilizzo e il dosaggio dei farmaci in questa categoria di pazienti.

L’obesità raduna una serie di fattori di rischio per numerosi disturbi cronici e la fisiologia del paziente sovrappeso presenta significative alterazioni del flusso sanguigno regionale, della gittata cardiaca e delle componenti di massa grassa e magra corporea. Queste, ed altre, situazioni patofisiologiche influenzano le proprietà farmaco cinetiche e farmaco dinamiche dei farmaci, per i quali possono essere richieste correzioni del dosaggio, spesso su base individuale.

Nell’obesità è tipico l’aumento del grasso sottocutaneo e l’assorbimento di un farmaco somministrato per via transdermica o intramuscolare può risentirne largamente. Anche l’assorbimento orale dei farmaci è compromesso nei pazienti obesi per via dello svuotamento gastrico più rapido e di alterazioni del ricircolo entero-epatico.

La distribuzione del farmaco dipende dalle proprietà fisico-chimiche della sostanza come il suo peso molecolare, la solubilità lipidica, il legame con proteine plasmatiche e dei tessuti e la capacità di attraversare le membrane biologiche.

L’obesità è caratterizzata da un’alterazione delle proteine plasmatiche e da una ridotta perfusione tessutale. L’alterazione di questi ed altri parametri influenza la disponibilità del farmaco nell’organismo. Il volume di distribuzione è un’altro importante parametro farmaco cinetico alterato nei pazienti obesi.

Nel caso dell’obesità severa, l’infiltrazione grassa del fegato può compromettere la funzionalità dell’organo causando un aumento del metabolismo dei farmaci ad opera di enzimi detossificanti appartenenti alla famiglia dei citocromi.

Inoltre, nei soggetti obesi, è stata descritta un’elevata attività epatica di modificazione dei farmaci attraverso glucuronidazione e solfatazione. Infine, il sovrappeso sembra modificare la fisiologia del rene influenzando i processi di filtrazione glomerulare, secrezione tubulare e di riassorbimento.

L’impatto dell’obesità sulle proprietà farmacodinamiche dei farmaci, ossia sugli effetti delle sostanze, sembra dipendere da fattori di tipo genetico e da cambiamenti fisiologici e nutrizionali legati alla patologia.

Un’indagine condotta tra i nuovi principi farmaceutici approvati dalla FDA tra il 2004 e 2010 ha rivelato che su 137 prodotti analizzati solo due riportavano informazioni sulla sicurezza, l’efficacia, la farmacocinetica e il dosaggio relativo ai soggetti sovrappeso.

Una seconda ricerca, estesa a tutto il prontuario farmaceutico, ha identificato 72 prodotti per i quali l’obesità veniva semplicemente descritta come “potenziale fattore di rischio” per eventi cardiovascolari e disordini metabolici come acidosi lattica e diabete.

Investigando le procedure di approvazione per la sicurezza clinica a cui vengono sottoposti i nuovi farmaci è emerso che i trial coinvolgono, generalmente, solo soggetti obesi di classe I e quasi nessun individuo di classe II e III severamente obeso. Inoltre non esiste un descrittore della dimensione corporea condiviso su cui basare le raccomandazioni di dosaggio dei farmaci nei pazienti obesi.

Solo alcune aree terapeutiche considerano all’impatto dell’obesità sull’efficacia e la sicurezza dei trattamenti farmacologici. I contraccettivi orali, utilizzati dalle donne indipendentemente dal proprio status corporeo, possono presentare una limitata efficacia in presenza di un eccessivo volume corporeo. Inoltre, l’obesità costituisce di per se un fattore di rischio per la trombosi e dunque la prescrizione di contraccettivi orali in donne con indice di massa corporea (BMI) superiore a 25 kg/m2 può costituire un forte rischio.

La terapia ormonale sostitutiva per la cura dei sintomi della menopausa nelle donne obese richiede particolare attenzione per il potenziale rischio di patologie cardiovascolari, tromboembolismo venoso e tumore al seno associato alla terapia farmacologica e favorito ulteriorimente dal sovrappeso.

Infine, il trattamento di alcune patologie infettive nei pazienti obesi presuppone una chiara comprensione dell’impatto dell’obesità sui farmaci antimicrobici, necessaria per raggiungere la massima efficacia e sicurezza della terapia.

Il principale ostacolo all terapie farmacologiche nell’obesità è dovuto al fatto che le linee guida per lo sviluppo e la valutazione della sicurezza di nuovi prodotti farmaceutici non prevedono l’inclusione di differenti categorie di pazienti obesi nei trial e la valutazione dell’impatto del sovrappeso sulle proprietà cinetiche e dinamiche dei farmaci è largamente trascurata.

Per superare questo limite intrinseco è necessario operare valutazioni sistematiche seguendo specifici gruppi di soggetti con diversi gradi di insufficienza renale o epatica durante tutte le fasi di studio di una nuova preparazione. Solo in questo modo sarà resa possibile l’ottimizzazione del dosaggio e l’individualizzazione delle terapie farmacologiche nei pazienti obesi.