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Nutrizione e dietoterapia nelle allergie















Gli allergeni alimentari maggiormente nocivi per l’adulto sono soprattutto proteine e glicoproteine con un peso molecolare compreso tra 10.000 e 40.000 dalton (in sostanza proteine con un ingombro sterico piuttosto alto rispetto a quelle che possono scatenare una risposta immunitaria nell’età infantile).

Sono state ripetutamente riportate, nella pratica clinica, allergie alimentari dell’adulto sia per cibi di natura vegetale (legumi, arachidi, ortaggi e frutti di ogni tipo) sia per quelli di natura animale (pesci, latte, carni bianche e rosse, albume d’uovo, crostacei….). Potremmo affermare che le più comuni manifestazioni allergiche dell’adulto sono causate in genere proprio dalle carni di pesce.

E’ interessante riportare un fenomeno abbastanza comune. Alcuni soggetti adulti possono perdere l’ipersensibilità manifestata ad un allergene alimentare, sia essa scatenata da un test diagnostico sia manifestata dall’ingestione dell’alimento coinvolto.

In genere, la totale esclusione dalla dieta per periodi differenti, dell’alimento in questione, provoca una remissione definitiva della risposta clinica acuta.

Tuttavia, esistono allergeni alimentari molto persistenti che nella maggioranza dei casi sono, per l’adulto, quelli che provengono ad esempio da nocciole, dai crostacei, dai molluschi.

E’ probabile che, banalmente, la totale esclusione per lunghi periodi dell’allergene implicato, sia la base per la scomparsa della risposta clinica. Risulta, in ogni modo, ancora difficile spiegare come mai in molti casi la risposta clinica rimanga silente a lungo e poi in un certo periodo della vita di uno stesso soggetto, possa, con modalità indefinibili, invece, ricomparire.


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Eczema e orticaria di origine alimentare

L’associazione tra l’ingestione di alcuni alimenti e la comparsa di dermatiti atopiche eczematose è un’acquisizione che risale all’inizio del secolo ventesimo, anche se, numerosi dei meccanismi che stanno alla base di questo fenomeno piuttosto comune, non sono ancora del tutto chiari.

La dermatite atopica (più conosciuta come eczema toutcour) è la forma d’eczema che compare, generalmente e precocemente, già nella prima infanzia ed è caratterizzata da intenso prurito, da andamento cronico con episodi recidivanti, e distribuzione cutanea ben distinta.

Il rash cutaneo di questa forma di dermatite è generalmente costituito da un’eruzione eritematosa papulovescicolare con differenti stadi: dall’arrossamento alla fase umida in bolle o anche in lesioni secche crostose e, in alcuni casi, desquamazione a scaglie fino ad una forma di rush con lichenificazione.

La distribuzione cutanea è distinguibile in tre tipologie secondo le fasce di età colpite:

  • collo e superfici estensorie delle braccia e delle gambe nella prima infanzia
  • superficie flessoria degli arti nel bambino
  • superficie flessoria degli arti, delle mani e dei piedi nell’adolescente e nel giovane adulto.

Al contrario di altre dermatiti, quella atopica non prevede la comparsa di una lesione cutanea primaria, ma in genere, s’identifica in una multiforme presentazione di manifestazioni cutanee contemporanee.

Si può affermare attualmente che le dermatiti atopiche siano rispondenti ad un ruolo patogenetico preponderante della risposta anticorpale di tipo IgE. Si tratta di una risposta della fase ritardata peculiare delle cellule cutanee di Langherans (APC-professionali della cute che portano in superficie IgE allergene-specifiche).

A questo proposito, le evidenze più recenti hanno dimostrato che la risposta IgE-mediata è piuttosto complessa. Nel caso delle dermatiti atopiche alimentari sarebbero, infatti, coinvolti differenti tipi di cellule dell’immunocompetenza. Recettori per le IgE sono stati ritrovati sulla superficie di cellule della serie B, della serie T, macrofagi, eosinofili e piastrine. Un dato sicuro, è la dimostrazione di un numero aumentato di cellule di Langherans nei soggetti portatori di dermatiti atopiche.

Da numerose acquisizioni recenti, appare probabile, che la risposta immune nel caso delle dermatiti atopiche, sia il risultato di una risposta articolata dalla mediazione di molecole di adesione come le VCAM-1, le ICAM-1 e le E-selettine. Ed ancora, anche interleuchine come IL-2, IL-3 e IL-4, intervengono nei rapporti T/B e quindi nella successiva produzione di IgE-specifiche in quantità abbondante.

L’orticaria è una manifestazione cutanea piuttosto comune che interviene in almeno il 15-20% della popolazione nel corso della vita. Si manifesta con eritema transitorio, ben localizzato, caratterizzato da lesioni cutanee fortemente pruriginose, che in genere presentano un’area centrale più chiara circondata da un anello arrossato.

Queste lesioni sono l’espressione, a livello cutaneo, di una reazione infiammatoria che provoca edema e vasodilatazione con trasudazione dal microcircolo capillare epidermico.

In genere gli episodi orticarioidi sono di breve durata, e non superano le 24 ore; esistono però, forme acute che durano anche alcune settimane. Sono più rare le forme croniche che, con differente intensità, possono persistere a lungo, anche con la comparsa in zone diverse, per anni.

L’orticaria acuta è caratteristica dell’infanzia e dell’adolescenza, mentre le forme croniche sono maggiormente prevalenti nella donna di media età.

I cibi sono ritenuti responsabile di orticaria in forma acuta più che di quella in forma cronica.

Il meccanismo patogenetico che, con maggiore probabilità, appare coinvolto nell’orticaria è legato ad un’attivazione delle Mast cellule, ed è un meccanismo IgE-dipendente.

Nella storia naturale delle manifestazioni allergiche di questo tipo, si evidenzia spesso che i bambini che sviluppano in tenera età orticaria acuta dopo l’ingestione di un certo cibo, potrebbero, in seguito, nell’età più avanzata, perdere l’ipersensibilità a quello stesso alimento.

Gli alimenti coinvolti nella patogenesi dell’orticaria sono solitamente quelli che più comunemente provocano le reazioni di ipersensibilità: latte, uova, grano, soia, crostacei, noci, noccioline. Va precisato che mentre per alimenti come il latte e le uova, sono stati riscontrati i fenomeni di remissione che abbiamo segnalato, per altri alimenti come i pesci ad esempio, la remissione dell’ipersensibilità col passare degli anni è meno probabile.

Per l’accertamento degli alimenti incriminati nel caso di orticaria sono stati utilizzati numerosi metodi.

Non appare giustificato un insistente accanimento negli accertamenti se la forma è di breve durata e gli episodi sono sporadici. Certo è più difficile resistere alla sofferenza dei pazienti con orticaria cronicizzata. L’esperienza clinica mostra una scarsa sensibilità e specificità sia dei test in vitro che dei test in vivo come quelli epicutanei. L’utilizzo delle diete di esclusione non ha senso logico poiché, per l’orticaria, è paradigmatico che l’eliminazione dell’alimento coinvolto induca la scomparsa totale del sintomo. Quindi, una dieta di esclusione eseguita correttamente, sottopone un soggetto ad un regime selettivo molto protratto ed oltremodo stressante, il cui risultato, a scopo diagnostico, è spesso discutibile.

La collaborazione del paziente può essere molto utile ed efficace, per realizzare diari alimentari, che permettano di individuare con precisione gli alimenti coinvolti nella comparsa della manifestazione cutanea. Anche in questo caso, in ogni caso, non esistono ancora certezze, data la presenza di troppe concause.

Enteropatia da glutine

La malattia celiaca, anche nota come enteropatia da intolleranza al glutine, è una delle patologie meglio caratterizzate tra quelle appartenenti al vasto campo delle reazioni avverse agli alimenti.

Sin dagli anni 50, questa patologia fu collocata nelle enteropatie accompagnate da malassorbimento di natura non infettiva.

I numerosi studi che si sono occupati di questa malattia, hanno attraversato posizioni di pensiero diverse e complesse.

Oggi, si conviene che, nella pratica clinica accadono alcune condizioni necessarie e sufficienti per intraprendere una definizione diagnostica della celiachia:

a)      insorgenza in età pediatrica

b)      sindrome da malassorbimento accompagnata da un reperto bioptico caratteristico

c)      ripresa della sintomatologia acuta e ricomparsa del reperto bioptico dopo la reintroduzione del glutine nella dieta.

Nel persistente dubbio diagnostico anche in età giovanile e adulta, si perseguirà la via dell’esame bioptico intestinale (intestino tenue) in presenza delle seguenti condizioni cliniche che caratterizzano la presentazione della malattia:

-          sindrome da malassorbimento

-          anemia sideropenica in assenza di perdite ematiche

-          carenza di folati

-          steatorrea

-          alvo diarroico con importante volume fecale

-          sindrome dismetabolica ossea

-          perdita di peso importante ed ingiustificata con ritardo nella crescita

-          pluricarenze minerali e vitaminiche

-          anamnesi positiva per celiachia nell’età infantile.

Alla base della patologia esiste un meccanismo patogenetico complesso che da alcuni autori è stato riportato ad una predisposizione di tipo genetico.

Questa teoria ipotizza una sequenza patogenetica abbastanza precisa:

-          in caso di enteropatia da glutine non si sviluppa tolleranza orale (T-mediata) né per il glutine né per altri allergeni alimentari testati

-          negli individui geneticamente predisposti, si può sviluppare un’immunizzazione attiva al glutine, solo in particolari condizioni che dipendono da fattori ambientali e da fattori intrinseci dell’allergene stesso

-          nel corso della malattia vi può essere una fase di evoluzione critica caratterizzata da una quantità pericolosa dell’antigene e da una particolare concentrazione di cellule T attivate nella mucosa intestinale

-          contemporaneamente alla fase precedente, nella mucosa intestinale vengono reclutate un grande numero di cellule effettrici e sono presenti numerosi antigeni provenienti da alimenti diversi o da auto-antigeni. In questa condizione la patologia si perpetua anche dopo molte settimane dalla totale esclusione del glutine nella dieta.

La diagnosi dirimente resta, in ogni modo, quella bioptica (per la cui descrizione dettagliata si rimanda al testo di riferimento bibliografico 1 o a testi specializzati di ambito gastroenterologico).

Il II livello dell’accertamento diagnostico tramite food challenge con il glutine s’impone nei casi dubbi e nelle seguenti condizioni:

-          pazienti nei quali la dieta con esclusione del glutine sia stata iniziata prima di una biopsia positiva certa

-          pazienti nei quali vi sono incertezze sia per l’esecuzione corretta del food challenge sia per il referto bioptico

-          pazienti nei quali, al tempo della biopsia della prima diagnosi, si erano evidenziate anche immunodeficienza ed infezioni sovrapposte

-          pazienti con un’anamnesi familiare fortemente positiva per sindromi atopiche.

Si sono utilizzate, oggi, metodiche di laboratorio anche meno invasive per la diagnosi che, tuttavia, non sono giudicate dirimenti, se mai aggiuntive, cioè la determinazione nel siero di anticorpi anti-gliadina e anti-endomisio.

L’evoluzione clinica della malattia celiaca nel corso della vita del paziente è condizionata anche dalla frequente concomitanza d’altre patologie cronico-degenerative o autoimmuni.

Asma da allergeni alimentari

La prevalenza delle reazioni allergiche nell’eziopatogenesi dell’asma bronchiale è molto alta. Si calcola che attualmente, negli USA, circa il 75% dell’asma sia causato da fenomeni d’ipersensibilità

Va subito premesso che, nel caso delle risposte immediate dell’apparato respiratorio all’assunzione d’allergeni alimentari, esiste una difficoltà di base che consiste nel diverso approccio al problema, soprattutto nel caso in cui la manifestazione sia grave com’è la condizione dell’accesso asmatico.

Di fatto, resta difficile stabilire quale sia la prevalenza dell’ipersensibilità agli alimenti nel determinismo delle patologie asmatiche in generale, poiché al momento dell’accesso esiste un’urgenza di tipo terapeutico più che di tipo diagnostico. Sono molti gli studi che tentano di far luce sulla prevalenza di una risposta immediata del tratto respiratorio in caso d’allergia alimentare accertata e, sono anche molti i casi di risposte respiratorie acute sottostimate dall’esperienza clinica.

L’esperienza clinica dimostra, infatti, che sono multiformi i casi in cui gli antigeni alimentari provocano crisi asmatiche.

Diventa molto difficile stabilire se la causa di una crisi asmatica è di tipo alimentare, quanto più la comparsa dell’accesso ritarda di oltre 24 ore rispetto all’ingestione di un alimento. E, inoltre, è quasi impossibile l’accertamento quando il soggetto abbia già presentato altri episodi asmatici per motivi differenti da quelli alimentari. Ed ancora, rimane aperto il problema della prevalenza di manifestazioni asmatiche in un soggetto che sia ipersensibile a molti e diversi allergeni alimentari.

Si ritiene attualmente che, i meccanismi sottostanti all’asma indotto dall’ingestione di alimenti, siano difficili da caratterizzare, e che siano correlabili sia ad una risposta immunitaria allergica di tipo immediato IgE dipendente, sia ad una successiva ed accoppiata risposta di tipo IgG.

Nel caso dell’asma, e di tutte le reazioni allergiche del tratto respiratorio, non devono essere trascurati i cosiddetti fattori ambientali. I soggetti atopici, infatti, possono manifestare una crisi asmatica le cui componenti irritative possono venire da pollini o da fattori ambientali inalati e la risposta immunitaria potrebbe essere del tipo cross-reacting tra alimenti e fattori ambientali. In questo caso, la diagnosi dell’allergene scatenante l’accesso è ancora più complessa (tra l’altro l’associazione con fattori stagionali e climatici è inevitabile).

Le molte osservazioni epidemiologiche che fino ad ora hanno tentato di stabilire se esiste una prevalenza dell’allergia alimentare nel causare l’asma non sono esaustive.

E’ tuttavia, possibile affermare che esistono picchi diversi di presentazione dell’accesso asmatico nelle varie età della vita. Alcuni autori hanno osservato, infatti che, i bambini che manifestano asma allergico da alimenti nella primissima infanzia possono sperare di andare in contro a remissione nell’adolescenza e nell’età adulta. Questo fenomeno di remissione appare regolato non solo da un’evoluzione favorevole della tolleranza nei soggetti atopici, ma anche da alcune caratteristiche intrinseche degli allergeni alimentari. Ci sono in proposito studi che hanno dimostrato che bambini allergici al latte sin dalla nascita, continueranno a presentare reazioni allergiche fino almeno ai 3 anni per quantità di latte vaccino anche molto piccole. Diverso appare il destino per i bambini allergici all’uovo che, infatti, possono diventare tolleranti entro l’età dell’adolescenza.

Un ulteriore problema rimane aperto nel caso dell’accertamento degli allergeni alimentari implicati nello scatenamento dell’accesso asmatico. E’ ormai approvato che l’unico accertamento valido per gli allergeni alimentari resta quello del food challenge, certo è che la possibilità che la reazione scatenabile dal test sia di tipo asmatico, rende quasi impraticabile la decisione di partire da un food challenge come test di prima scelta.

Da un altro punto di vista, si potrebbe invece qui valutare la possibilità della desensibilizzazionne orale che, se condotta da personale qualificato ed esperto, può essere efficace.

Ci appare prudente riservare le indagini e le terapie non prive di rischio, a pazienti collaboranti ed adulti, che soffrono per le complicanze di uno stabile stato di male asmatico. In altre parole, un isolato episodio infantile ed una ricomparsa in forma di minore entità nell’età giovanile, non giustificano alcun accanimento diagnostico.